患者为66岁女性，罹患膝部骨关节炎、抑郁及超重，今天常规复诊。

　　她告诉你，自从4个月前的末次复诊以来，她感觉状态很不错;目前常规使用对乙酰氨基酚，配合一个锻炼项目，膝盖总体上比之前好了，其他也没什么不舒服。

　　精神药物方面，患者仅使用舍曲林50mg/d，5年前抑郁首次发作时开始使用。询问有无抑郁相关症状，包括抑郁心境、睡眠及食欲改变、精力及兴趣水平，一切正常。

　　患者本人很认可舍曲林，说：「3年前试着停过舍曲林，结果当时感觉很不好，跟病了一样，心情差。我觉得我还是想继续吃着。」

　　作为一个医生，你会建议她不变、停药、减量还是换药呢?

　　说实话，对于一个66岁的人来说，这名患者已经算是相当健康了，只用着对乙酰氨基酚一种躯体疾病药物。要知道这个年龄段，很多人都吃着七八种药。因此，区区一个舍曲林能有多大影响?

　　其实，风险还真不少。例如，一项纳入超过6万名老年抑郁患者的研究显示，使用SSRI者发生跌倒及低钠血症的风险较未用药对照升高50%以上，而跌倒可能导致骨折。

　　与SSRI相比，其他种类的抗抑郁药风险更高，包括死亡率、骨折、卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)和癫痫。令人意外的是，三环类抗抑郁药并不是风险最高的抗抑郁药，不良事件风险最高的三种药物是曲唑酮、米氮平和文拉法辛。

　　另一项回顾性研究纳入的是60岁及以上老年人，结果显示，使用SSRI与痴呆风险的升高相关，即便与未使用SSRI的严重抑郁患者相比同样如此。其他抗抑郁药也存在类似的相关性。

　　对于这名具体的患者而言，50mg/d的舍曲林真的会让她摔倒，或者罹患严重的低钠血症吗?很可能不会。然而，潜在的风险需要与药物带来的获益相权衡。对于首发抑郁患者而言，抗抑郁药疗程应在12个月以内。然而，很多此类患者凭「惯性」长期服药，也带动了抗抑郁药总体使用的增加。

　　然而，我们需要考虑的或许更多。例如，我们或许需要了解，患者是否存在焦虑，目前生活中的应激水平如何;患者的健康习惯如何，包括好的(如锻炼)以及坏的(如大量饮酒);最重要的是，有必要回顾患者抑郁的严重度及持续轨迹，以及3年前停药时究竟发生了什么。

　　此外，我们需要以患者为中心，将其当成一个完整的人，而非一组症状的集合，并采用医患共同决策的模式确定下一步治疗方案。

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